Załącznik do zarządzenia Nr 20/2019
Wójta Gminy Tomaszów Lubelski
z dnia 18 lutego 2019 r.
ANKIETA
Konsultacje społeczne mają na calu uzyskanie opinii mieszkańców wsi Łaszczówka-Kolonia, Jeziernia, Łaszczówka i Rabinówka, w procesie ustalania warunków zabudowy dla lokalizacji inwestycji polegającej na budowie biogazowni rolniczej o mocy do 500 kW. Państwa wnioski i uwagi będą cennym materiałem przy podejmowaniu decyzji.
W związku z powyższym zwracamy się do Państwa z prośbą o czynny udział w konsultacjach społecznych. Będziemy wdzięczni za wypełnienie poniższej ankiety i dostarczenie jej do sekretariatu Urzędu Gminy Tomaszów Lubelski pok. 10 lub na adres e-mailowy:
planowanie@tomaszowlubelski.pl.
1. Czy akceptujesz lokalizację biogazowni rolniczej o mocy do 500 kW w m. Łaszczówka-Kolonia (dz. nr 1/9) – teren SVZ Poland Sp. z o.o?
a) TAK
b) NIE
Uzasadnienie (w przypadku odpowiedzi NIE)*: ……………………………………………………………..
Imię i Nazwisko*………………………….…………………………………………………………..…… Adres zamieszkania*…………………………………………………………………………………..…. Podpis*……………………………………………………………………………..
* pole obowiązkowe (jeżeli pozostanie niewypełnione ankieta nie będzie brana pod uwagę)
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1, w ramach prowadzonej sprawy znak: RGŚ.6730.137.2018.
……………………………
(data, podpis)